◇马利萍

从20世纪后期开始，卫生和发展问题越来越成为全球性的议题。在大多数第三世界国家，尤其是相对落后的乡村地区，卫生与贫困、发展问题常常联结在一起。在某种意义上，乡村卫生治理不仅是考察一个国家卫生体系成效的重要指标，也是解决贫困问题的一个维度和实现乡村发展的基本条件。贫困是一种复杂的综合社会现象，除了收入维度，还包括许多非货币的维度，如教育、营养健康、住房以及卫生服务的获得等。根据联合国开发计划署和牛津贫困与人类发展中心（OPHI）提出的全球多维贫困指数（MPI），可以通过健康、教育和生活水平三个维度的10项指标来测量贫困。健康问题可以说是一个国家致贫机制中的重要内生因素，它是一种能力剥夺，即民众参与医疗、卫生保健和享受基本卫生服务机会的丧失，进而造成收入减少和贫困加剧。

一般而言，相较于城市地区，由于受地理、社会经济、人口等因素的影响，发展中国家乡村地区贫困人口多，贫困家庭居住环境卫生条件差，公共卫生服务、清洁用水和卫生设施等资源十分有限，从而增加了乡村贫困人口感染疾病的风险。贫困容易滋生疾病，健康卫生问题或营养不良又会加剧人们的贫困，进而陷入“贫困—疾病—贫困”的恶性循环，甚至发生代际贫困。因此，卫生治理对于促进经济增长、削减贫困等发展目标的实现有着重要意义，良好的健康状况和卫生条件是一个国家或地区摆脱贫困的基本前提。20世纪90年代以来，贫困治理成为全球治理的重要内容，这也是发展中国家普遍面临的一大难题。

印尼作为东盟第一大经济体，在亚太地区具有重要的地缘战略地位，其贫困治理和发展问题一直受到国际社会的高度关注。20世纪90年代以来，印尼经济虽然取得了较快的发展，但其乡村多维贫困程度仍十分严重，特别是在食品安全、卫生、教育、基础设施等领域，其中卫生问题显得尤为突出。在印尼的乡村地区，卫生医务人员匮乏和分布不均、供水和环境卫生条件差、传染性疾病高发等现象非常普遍。以生活供水为例，根据1998年印尼卫生部的调查，全国只有30%的人口能获得清洁用水，而农村地区的覆盖率仅为25%。由于供水卫生状况整体较差，水源污染易于诱发疾病，乡村地区传染病发病率和死亡率居高不下，严重影响到印尼的乡村发展。针对这种情况，为改善乡村卫生状况，解决多维贫困带来的发展困境，印尼政府在世界银行、世界卫生组织等机构以及其他国际力量的支持下，实施了一系列乡村卫生治理项目。

第一，重点推进乡村供水和卫生项目。在大多数发展中国家，供水和卫生都是影响民众健康状况的重要因素。1993年开始，印尼政府与世界银行共同发起了“低收入社区供水和环境卫生项目”，旨在增加印尼贫困乡村获得安全饮用水和卫生设施的机会，增强乡村发展的可持续性和有效性。1998年，印尼政府在世界银行供水和环境卫生项目信托基金资助下，又实施了为期五年的“水供应和环境卫生政策和行动规划”。2006年，由印尼中央政府和地方共同筹资，并取得世界银行等国际机构的资金支持，重点推进由村庄主导的“以社区为基础的供水和环境卫生项目”，该项目运行至今。2015年1月，佐科政府签署并发布《国家中长期发展规划（2015—2019）》，开始实施“100—0—100”计划，即实现100%获得安全用水、消除贫民窟、100%获得卫生设施的目标。此外，印尼卫生部还通过传染病控制总局在乡村推进系列供水和环境卫生项目，以降低霍乱、痢疾、伤寒等疾病的发病率和致死率。这些项目的实施，改善了印尼乡村的供水状况和卫生服务，也有利于印尼减贫目标的实现。

第二，加强乡村基础卫生教育和人力培训。印尼政府在实施乡村卫生项目的同时，还与世界卫生组织合作，利用培训、讲习班和现场学习等方式，为乡村地区的卫生工作者、村民、当地政府人员等提供示范和培训。到2013年，印尼仅通过“以社区为基础的供水和环境卫生项目”就训练了439700名社区成员和村民、6000名社区协调员、2900名当地政府人员以及850名项目顾问，大大增强了乡村和贫困社区获得卫生服务的能力。此外，印尼政府还授予村庄和地方一级机构一定的自主权，鼓励乡村社区利用包括学校、宗教场所、村级论坛和当地媒体等地方机构或媒介，推广诸如使用肥皂洗手等卫生习惯。

护士和助产士是印尼乡村卫生人力的重要组成部分，但由于人力和卫生设施的不足，乡村地区的孕产妇和新生儿常常无法接受专业的卫生保健服务，造成孕产妇和儿童死亡率偏高等问题。为此，1989—1997年印尼实施“乡村助产士计划”，先后与52000名助产士签订为期三年的合同，为96%的村庄提供受过专业训练的助产士。在近20年时间里，印尼与世界银行、世界卫生组织合作开展护理管理试点项目，并利用激励措施和培训的方式，增加乡村助产士的数量。1997—2003年，印尼政府还在东爪哇和中爪哇实施“孕妇安全项目”，以提高村级孕产妇卫生保健服务的可持续性和家庭计划服务的质量。

第三，建立和完善乡村卫生保健服务体系。印尼政府还与世界银行、世界卫生组织等积极合作，利用在村和街道一级建立卫生所和社区保健基金小组等方式，逐步完善乡村地区的初级卫生保健体系，为当地村民提供包括妇幼保健、计划生育、传染病控制和基本治疗等卫生保健服务。同时，针对乡村卫生人力不足等问题，印尼政府通过与乡村助产士、护士以及全科医生签订雇佣合同，强制医学毕业生到乡村地区服务，同时辅以住房、交通和额外经济补助等多种激励或干预措施，引导医学和卫生人员到农村工作，以此缓解乡村和偏远地区缺乏卫生人力的压力。此外，印尼在世界卫生组织的支持下，在乡村地区建立或完善永久性的眼科保健基础设施，并开展根除天花、脊髓灰质炎、结核病、雅司病、麻风病以及有毒化学物品及废物的安全化处理和控制等系列项目，建立毒品控制中心。

第四，配套实施社会救助项目。社会保障被视为一个国家消除贫困，保护贫困人口免受冲击和影响的重要举措。印尼乡村地区的医疗救助项目包括提供医疗卫生服务、维护卫生中心的运行、购买药品和进口医疗设备、家庭计划、营养计划和助产士服务等。2005年，印尼政府引入贫困人口健康保险项目，以补贴的形式为贫困人口提供健康保险，月保险费为6万卢比，这是印尼政府针对乡村贫困人口的重要卫生医疗救助项目。2007年，印尼开始实施针对贫困家庭的“希望家庭计划”，帮助贫困家庭的妇女和儿童充分利用附近的各种卫生、教育服务设施，鼓励贫困家庭利用卫生、教育、食品和营养、护理和救助等方面的基本社会服务，以减少家庭贫困和代际贫困，从而促进人力资本开发。到2019年，“希望家庭计划”的预算达到32.65万亿印尼盾，受益的贫困家庭也达到1000万户以上。

从实施的路径和方式看，印尼政府实施的乡村卫生项目常常与乡村发展和减贫计划同时进行。首先，在制定和实施具体卫生项目的同时，通过减贫行动推动乡村卫生治理，如社会救助项目和农村社区赋权项目（PNPM Rural）。农村社区赋权项目是印尼政府的旗舰社区驱动发展项目——国家社区赋权项目（PNPM Mandiri）的子项目，旨在通过修建供水系统、公共卫生设施等，促进乡村贫困人口和贫困社区参与乡村发展规划和管理，引入更加有效的减贫干预措施，从而实现减贫目标。其次，对于印尼的乡村卫生治理，国际社会的干预和介入程度较深，国际机构开展的卫生规划和项目不仅具有长期性和可持续性，而且关注印尼乡村底层贫困人口，项目下沉到偏远和乡村贫困地区，偏重于贫困家庭的卫生和生计条件的改善。如修建供水和环境卫生基础设施、设立乡村卫生中心和村卫生站、家庭计划、卫生教育、营养、妇幼保健、传染病预防和控制等。尤其重视偏远和农村贫困地区的妇幼保健和助产士服务等。最后，在项目推进过程中，无论是印尼政府，还是国际社会都注重推进性别平等，鼓励农村女性，尤其是贫困女性积极参与修建卫生医疗和教育设施，或从事医疗卫生、教育以及其他生产服务项目，通过培训增强其劳动技能、受教育水平，从而推动减贫和乡村发展。

20世纪90年代以来印尼开展的乡村卫生治理活动，有助于推动乡村卫生系统的构建和改进，在改善乡村供水和卫生基础设施、孕产妇卫生保健、人力资源开发以及实现减贫目标和乡村发展等方面，取得了较大的成效。在印尼大部分乡村，家庭供水的水量和水质得到了改善，通过水源感染和传播的疾病发病率大大降低，乡村的排水系统得以改进，厕所和改良厕所的覆盖面不断扩大。政府通过对乡村人员进行卫生教育和培训，使村民掌握了水质监测、基础供水和卫生设施的操作、管理和维护技术，提高了社区和村庄对环境卫生的整体认识，改善了村民的卫生习惯。以2006年开始实施的乡村供水和环境卫生项目为例，到2018年该项目共使22909个村庄的供水和卫生设施得到改善。但是，印尼乡村卫生治理还面临着多方面挑战，如职能机构分散、省级和地区的卫生能力差距大、卫生预算和支出不足等，政府在制定具体政策时常常忽略了乡村的实际情况，村庄也不参与项目的实际运作、管理和维护，阻碍了特定目标的实现，甚至造成资源的浪费。截至2021年，印尼仍有约44%的人生活在乡村地区，其中贫困人口居多，获得基本卫生设施、安全用水和卫生保健的机会有限，医疗负担较重。尤其是2020年新冠肺炎疫情发生，进一步加剧了印尼乡村的贫困问题。一些与新冠肺炎疫情无关的医疗资源被挤占，例如，约有75%的村卫生站被迫关闭，包括家庭计划、免疫接种和常规母婴卫生保健服务等暂时中止。

当前，中国作为新兴大国，正在成为全球卫生治理的积极参与者和推动者，致力于构建人类卫生健康共同体。自2013年“一带一路”倡议正式提出以来，中国积极与“一带一路”沿线国家开展卫生合作。东南亚是中国周边外交的重点区域，是中国开展国际卫生合作的重点对象。在《国家卫生计生委关于推进“一带一路”卫生交流合作三年实施方案（2015—2017）》的推动下，中国政府重点加强与大湄公河次区域国家在艾滋病、疟疾、登革热、鼠疫、流感等传染病防控方面的交流与合作，先后举办多期“中国—东盟公共卫生高级行政管理人才培训班”“中国—东盟现场流行病学专业人才培训班”以及“大湄公河次区域边境地区疟疾登革热实验室检测技术培训班”。此外，中国政府还针对东南亚乡村存在的贫困问题，借助澜湄合作机制加强在医疗卫生方面的合作，以期最大限度地减贫。

新冠肺炎疫情发生以来，中国已与包括印尼在内的东南亚国家，在医疗卫生服务、卫生产业、传染病防控等领域开展了广泛的合作。从现阶段来看，中国对东南亚卫生治理的参与集中在湄公河流域，虽然与印尼在紧急救灾和疫苗等方面的合作不断加深，但中国对印尼乡村卫生治理的参与度需进一步加强。中国向来重视乡村地区的发展，拥有丰富的卫生治理和健康扶贫经验，可以为印尼的乡村卫生治理和健康减贫提供有益的借鉴。

（本文系教育部人文社会科学规划项目“冷战期间美国在东南亚实施的乡村发展计划研究”（18YJA770014）阶段性成果）

（作者单位：福建师范大学印尼研究中心）